老年敗血癥的癥狀是什么？老年敗血癥怎么治療？

　　一、發病原因

　　敗血癥的病因絕大多數為細菌，偶可為支原體等，病原菌中以需氧菌為主，厭氧菌和真菌也占有一定比例，近年來，隨著廣譜抗菌藥物，免疫抑制藥物的廣泛應用及創傷性診療技術的開展，使老年敗血癥的病原菌有了較大變遷。

　　1、以革蘭陰性桿菌多見

　　老年敗血癥以醫院內感染多見，醫院內敗血癥占老年敗血癥總數的60％左右，比中青年敗血癥高3倍左右，老年敗血癥條件致病菌所致增加，致病菌以革蘭陰性桿菌為主，約占60％以上，厭氧菌有所增加，約占15.1％，較常見的致病菌是肺炎桿菌，銅綠假單胞菌，大腸埃希桿菌，產氣桿菌，葡萄球菌，白色念珠菌等。

　　2、復數菌感染常見

　　老年免疫功能低下，老年敗血癥可以出現多種細菌混合感染，使病情加重，治療困難，老年敗血癥復數菌感染者占17.6％，多為1～3種。

　　3、耐藥菌多

　　老年敗血癥以院內感染多見，條件致病菌敗血癥常見，老年敗血癥致病菌中耐藥菌株多，表現為高度和（或）多重耐藥。

　　4、以呼吸道入侵者多見

　　老年敗血癥的感染途徑以呼吸道感染后發生敗血癥較中青年為多，由褥瘡入侵者亦不少，其他入侵途徑有泌尿道，膽道和腹腔感染以及血管內留置導管等。

　　二、發病機制

　　發病學特點：病原菌從不同途徑侵入血循環后是否引起敗血癥取決于人體的防御免疫功能和細菌的毒力與數量。

　　1、機體防御免疫功能降低是敗血癥的最重要的誘因，增齡所致機體防御免疫減退，營養狀況差，對感染的應激能力差，使老年容易感染，并誘發敗血癥。

　　2、老年多患有較多慢性病，常有長時間住院，使感染機會增加；某些疾病過程，也使感染發生率高，如慢性支氣管炎易并發肺部感染，久病臥床易發生褥瘡并感染，前列腺肥大使泌尿道感染易發生，并可誘發敗血癥；某些藥物的應用，如腎上腺皮質激素，抗代謝藥，廣譜抗生素，放射治療，細胞毒類藥物的應用等都可誘發敗血癥；手術機會增多，創傷性檢查和治療，導尿管的留置等都可誘發敗血癥。

　　患者在發生敗血癥以前多已存在嚴重的基礎疾病，如惡性腫瘤，血液病，糖尿病，尿毒癥，慢性支氣管炎和肺氣腫，肝硬化和腹膜炎等，有原發病的臨床表現，常使臨床癥狀錯綜復雜。老年敗血癥常導致多臟器功能衰竭，水，電解質紊亂和酸堿平衡失調，DIC等。

　　1、起病隱匿，癥狀不典型

　　由于老年全身情況差，機體反應低下，使老年敗血癥起病隱匿，早期往往缺乏典型癥狀，體溫不太高，多為中低熱，熱型不規則，寒戰少見，甚至體溫不升，提示病情嚴重，常僅僅表現為淡漠，嗜睡，心率加快等。

　　2、感染性休克多見

　　老年免疫功能差，往往病情發展迅速，極易發生感染性休克，尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥時更易出現，常伴不同程度的意識障礙。

　　3、多臟器衰竭(MOF)常見

　　老年機體免疫功能差，病情發展迅速而不易控制，全身各器官退化，老年敗血癥常出現心，肺，肝，腎，腦等重要臟器的損害，最終導致多臟器功能衰竭，如急性腎衰，昏迷，心力衰竭，呼吸衰竭，甚至肝功能衰竭，水，電解質紊亂和酸堿平衡失調，DIC等。

　　4、可有皮疹

　　老年敗血癥可出現膿毒性皮膚皰疹。

　　5、遷徙損害

　　老年敗血癥遷徙性損害較多見，是由細菌栓子播散至身體其他部位而引起，多見于化膿球菌(尤其是金葡菌)，厭氧菌等所致的敗血癥，常見者有肺膿腫，皮下膿腫等，易并發心內膜炎。

　　6、白細胞數增高不明顯

　　老年機體反應性較差，血白細胞增高不明顯，可正常或偏低，核左移也可不明顯，血小板計數下降明顯。

　　7、多有嚴重的基礎疾病

　　患者在發生敗血癥以前多已存在嚴重的基礎疾病，如惡性腫瘤，血液病，糖尿病，尿毒癥，慢性支氣管炎和肺氣腫，肝硬化和腹膜炎等，有原發病的臨床表現，常使臨床癥狀錯綜復雜。

　　注意勞動保護，防止外傷，如有創傷應及時消毒包扎，原發局部炎癥的及時抗菌治療，嚴禁擠壓，防止細菌擴散，醫院內的各種診療技術操作應認真執行嚴格消毒與無菌技術，加強醫院內的消毒隔離制度，預防交叉感染，合理應用抗菌藥物和腎上腺皮質激素，以免引起菌群失調和降低患者免疫力。

? ? ??敗血癥是致病或條件致病菌侵入血液循環中生長繁殖，產生毒素和其他代謝產物所引起的全身性感染。因此，該病患者的飲食應按照醫生的要求。

　　一、治療

　　老年敗血癥的治療要強調早期診斷，早期治療，除積極控制感染和治療原發病外，加強支持療法，防治休克，減少MOF的發生是提高搶救成功率的關鍵。

　　1、病原治療

　　由于老年敗血癥病情進展迅速，而病原菌常無法在短期內檢出，因此在臨床診斷基本確定后，可根據患者的原發病灶，免疫功能低下情況，流行病學資料，可能的入侵途徑等推測可能的病原菌予以相應的抗菌藥物，如對致病菌基本肯定或血培養陽性，則按臨床經驗并參考藥物敏感試驗予以調整，近年來由于耐藥菌株的問題較嚴重，故對老年敗血癥的抗感染治療，宜選針對性和抗菌力均強而又安全的藥物，以早用，足量，聯合及療程適當延長為原則，體溫平穩后需繼續用藥7～10天，如有遷徙性病灶，療程需更長一些，局部病灶需行外科手術引流清除。

　　抗菌藥物的應用過程中要考慮老年的肝腎功能減退，免疫功能低下，藥動學特點（游離藥物濃度偏高，半衰期偏長，肌注后生物利用度偏低等）以及用藥后的不良反應，有條件可定期監測血藥濃度。

　　老年應用抗菌藥物后不良反應比中青年高，如老年應用氨基糖甙類更易發生腎損害；老年采用大量青霉素G更易出現青霉素腦病；老年應用大量β-內酰胺類應注意鈉潴留的可能，老年應用β-內酰胺類副作用的發生率為中青年的2～3倍，老年對抗生素更易發生過敏反應和二重感染，尤應注意。

　　老年宜盡量避免采用毒性較大的抗菌藥物如氨基糖甙類，萬古霉素，多黏菌素類等，必須采用時，最好有血藥濃度的監測，并依此調整給藥量。

　　（1）革蘭陰性桿菌敗血癥：多繼發于嚴重感染，病情多危重，伴感染性休克或DIC者病死率高，各菌種對抗菌藥物的敏感性，菌株間差異大，因此應根據藥物敏感試驗結果選用，經驗用藥可選用廣譜青霉素或頭孢菌素類與氟喹諾酮類聯合。

　　①肺炎桿菌，大腸埃希桿菌等腸桿菌科細菌敗血癥：肺炎桿菌對廣譜青霉素敏感性較差，宜選用頭孢菌屬類，如頭孢唑林（cefazolin），頭孢呋辛（cefuroxime）和頭孢噻肟（cefo-faxime）等與氟喹諾酮類聯合，大腸埃希桿菌敗血癥可選用哌拉西林（piperacillin）與氟喹諾酮類聯用。

　　②銅綠假單胞菌敗血癥：可選用哌拉西林（piperacillin）或頭孢他啶（ceftazidime）與氟喹諾酮類聯合。

　　（2）葡萄球菌敗血癥：主要包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，近年來發病率有增高趨勢，醫院內感染多見，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多重耐藥，對青霉素高度耐藥，還對紅霉素，慶大霉素，頭孢菌屬類的耐藥菌株亦日益增多，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌株（MRSE）除對苯唑西林耐藥外，對第一代頭孢菌屬類，紅霉素，林可霉素類也大多耐藥，僅對萬古霉素（vancomycin）敏感，或可根據藥敏情況選用利福平（RFP），磷霉素（fosomycin），氨基糖甙類，環丙沙星（ciprofloxacin）或氧氟沙星（ofloxacin）等的聯合，但要注意藥物的副作用。

　　（3）厭氧菌敗血癥：病原菌以脆弱類桿菌為多見，其他尚有消化球菌，消化鏈球菌等，甲硝唑（metronidazole）為首選藥物，其他藥物如氯霉素（chloramphemicol），克林霉素（clinda-mycin），頭孢西丁（defoxitin）等對脆弱類桿菌有良好抗菌作用，消化球菌和消化鏈球菌對青霉素大多敏感。

　　（4）真菌敗血癥：常繼發于嚴重原發病，病情危重，以白色念珠菌為最常見，兩性霉素B（Amphote-ricinB）為首選，與氟胞嘧啶（fluorocytosine，5-FC），咪唑類藥物等合用，兩性霉素B抗真菌譜廣；而氟胞嘧啶抗真菌譜窄，僅適用于白色念珠菌，隱球菌屬等敗血癥；其他廣譜抗真菌藥有咪康唑類注射液與氟康唑（fluconazole），可用于各種真菌敗血癥。

　　2、一般治療和對癥治療

　　給予適量營養和維生素B，C等，保持水，電解質和酸堿平衡，必要時可輸血，白蛋白或人血丙種球蛋白，還可用免疫增強劑如免疫核糖核酸調整免疫功能，老年對水，電解質調節功能減低及心貯備力下降，故應注意輸液的速度和液量，以防肺水腫，腦水腫的發生，積極防治并發癥，老年諸臟器功能減退應保護重要臟器的功能，積極防治感染性休克，糾正酸中毒，防治DIC，心，肺，肝，腎，腦功能衰竭等。

　　二、預后

　　老年敗血癥的病死率相當高，平均為50％～70％以上，是中青年敗血癥的2倍以上，醫院內感染敗血癥病死率高于院外感染者，因病原菌常耐藥，原發病亦嚴重，老年敗血癥的病死率隨增齡而增加，醫源性感染，有昏迷，休克，DIC，心內膜炎等患者均增加了預后的嚴重性，有嚴重基礎病，特別有導致免疫功能低下的原發疾病者病死率高，老年敗血癥的死因以感染休克最常見，其次是全身衰竭包括心衰，二重感染等。